2.停電設備或線路名稱：

停電范圍：

3. 工作內容：

4.計劃停電（運）時間：

  計劃復電時間：

5.停復電方式：

6.申請單位主管負責人意見：

7.分公司主管領導意見：

8.申請單位轄區調度所意見：             

9.公司調度中心意見：

10.公司主管領導意見：

11.其他事項：（必要的接線圖、安全措施、工作票編號）

安全措施：（1）合上           接地刀閘；（2）將            三相短路接地，共            組；

（3）在       懸掛“有人工作，禁止合閘”警示牌；（4）在      懸掛“有電，請勿靠近”警示牌；

（5）在       裝設警示網、欄、警示牌；（6）其他措施另頁；（7）工作需停電（運）設備、線路的接線示意圖：

12.通知停電時間：             停電時間：            接令人：             通知人：             

通知開工時間：             開工受令人：            開工調度員：        

現場驗收人：            完工時間：          復電受令人：          復電調度員：            

工作單位上報完工時間：            調度通知復電時間：           復電時間：